Datos del Asegurado y/o Tomador


Nombre y Apellido y/o Razón Social (*)

Entrada no válida
Nro de Póliza

Entrada no válida
A partir del

Entrada no válida
Compañia de Seguros

Entrada no válida
Riesgo Asegurado (*)

Entrada no válida

Baja de Personal 1
Nombres

Entrada no válida
Apellidos

Entrada no válida
Fecha de nacimiento

Entrada no válida

 

Fecha de ingreso (*)

Entrada no válida
Sueldo Bruto (*)

Entrada no válida
CUIT (*)
Entrada no válida

Baja de Personal 2
Nombres

Entrada no válida
Apellidos

Entrada no válida
Fecha de nacimiento

Entrada no válida
Fecha de ingreso (*)

Entrada no válida
Sueldo Bruto (*)

Entrada no válida
CUIT (*)

Entrada no válida

Baja de Personal 3
Nombres

Entrada no válida
Apellidos

Entrada no válida
Fecha de nacimiento

Entrada no válida
Fecha de ingreso (*)

Entrada no válida
Sueldo Bruto (*)

Entrada no válida
CUIT (*)

Entrada no válida

Baja de Personal 4
Nombres

Entrada no válida
Apellidos

Entrada no válida
Fecha de nacimiento

Entrada no válida
Fecha de ingreso (*)

Entrada no válida
Sueldo Bruto (*)

Entrada no válida
CUIT (*)

Entrada no válida

Baja de Personal 5
Nombres

Entrada no válida
Apellidos

Entrada no válida
Fecha de nacimiento

Entrada no válida
Fecha de ingreso (*)

Entrada no válida
Sueldo Bruto (*)

Entrada no válida
CUIT (*)

Entrada no válida

Motivo de la baja (*)

Entrada no válida
Es fundamental firmar el formulario para procesar la informacion pedida
Nombre y Apellido del solicitante (*)

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DNI (*)

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Vínculo (*)

Entrada no válida
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